Με αφορμή την Παγκόσμια Ημέρα Πνευμονικής Αρτηριακής Υπέρτασης (ΠΑΥ) η δημοσιογράφος Βάσω Μιχοπούλου συνομίλησε με την πρόεδρο του πανελληνίου συλλόγου ασθενών «Πνευμονική Υπέρταση Ελλάδας», καθώς και με ειδικούς γιατρούς για τη σπάνια νόσο.
«Όπως συμβαίνει με τους περισσότερους πάσχοντες από πνευμονική αρτηριακή υπέρταση, η διάγνωσή μου ήρθε πολύ αργοπορημένη, για την ακρίβεια έξι χρόνια μετά την εμφάνιση των πρώτων συμπτωμάτων. Οι γιατροί που με εξέταζαν απέδιδαν τα λιποθυμικά επεισόδια που είχα σε άλλες νόσους όπως άσθμα, ψυχολογικά προβλήματα ή κρίσεις άγχους. Ακόμη θυμάμαι τα λόγια του γιατρού όταν μου είπε τελικά από τι πάσχω: “αποχαιρέτα τα παιδιά σου!..”. Μου ήρθε να ανοίξω το παράθυρο και να πηδήξω στο κενό! Αργότερα έμαθα πως μια κοπέλα δεν άντεξε και το έκανε…».
Αυτά περιέγραψε με αφοπλιστικό ρεαλισμό από την άλλη άκρη της τηλεφωνικής γραμμής η κυρία Ιωάννα Αλυσανδράτου, με αφορμή τη σημερινή Παγκόσμια Ημέρα Πνευμονικής Αρτηριακής Υπέρτασης (ΠΑΥ). Μιας ύπουλης νόσου με χαμηλό δείκτη κλινικής υποψίας, η διάγνωση της οποίας μέχρι πρότινος τοποθετούσε τον πάσχοντα στο «βασίλειο των νεκρών!».
Η κυρία Ιωάννα Αλυσανδράτου είναι πρόεδρος του πανελληνίου συλλόγου ασθενών με «Πνευμονική Υπέρταση Ελλάδας» (https://hellenicph.org/), ο οποίος σήμερα αριθμεί περί τα 1200 μέλη (800 από τα οποία είναι ασθενείς). Οπως τονίζει στη χώρα μας οι ασθενείς χωρίς θεραπευτική αγωγή έχουν προσδόκιμο ζωής 2,8 χρόνια αλλά δυστυχώς χρειάζονται κατά μέσο όρο τέσσερα χρόνια για να διαγνωστούν. Με άλλα λόγια ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών πεθαίνει πριν καν διαγνωστεί! Η ίδια περιγράφει τους πάσχοντες από ΠΑΥ, ως ασθενείς με ποσοστό μη εμφανούς αναπηρίας 70-100%, που δυσκολεύονται σε απλές καθημερινές δραστηριότητες όπως είναι π.χ. ένα ντους, το ανέβασμα μιας σκάλας ή ένας απλός περίπατος και που περνούν «απαρατήρητοι». Το χειρότερο όμως για την κα. Αλυσανδράτου δεν είναι το γεγονός ότι ο ασθενής δείχνει “αόρατος” για τους συνανθρώπους του, αλλά το ότι είναι συχνά “αόρατος” και για την ιατρική κοινότητα. «Ελάχιστοι από τους έλληνες γιατρούς έχουν εξειδίκευση τόσο στη διάγνωση, όσο και στην αντιμετώπιση της νόσου, Για αυτό, το πιο σημαντικό που έχω να πω με αφορμή τη σημερινή μέρα είναι ότι πρέπει η ιατρική κοινότητα επιτέλους να μας ακούσει και να εκπαιδευτεί πάνω στη νόσο. Η άγνοια των γιατρών για την ύπαρξη της ασθένειας που δεν τους επιτρέπει ούτε καν να την υποψιαστούν, συνήθως στοιχίζει την ίδια μας τη ζωή!».
Μια «σιωπηλή», απειλητική νόσος
Η Πνευμονική Αρτηριακή Υπέρταση (ΠΑΥ) είναι μια σπάνια αγγειακή διαταραχή που σε καμία περίπτωση δεν ταυτίζεται με την αρτηριακή υπέρταση και που, φυσικά, δεν μετράται με πιεσόμετρο. Η αρτηριακή υπέρταση αναφέρεται στην αύξηση της πίεσης του αίματος μέσα στις αρτηρίες ολόκληρου του σώματος, ενώ η πνευμονική αφορά μόνο τις αρτηρίες των πνευμόνων, οι οποίες εμφανίζουν πάχυνση και στένωση και κατά συνέπεια αύξηση της πνευμονικής πίεσης. «Η μέση πίεση σε μια φυσιολογική πνευμονική αρτηρία είναι περίπου 15 mmHg κατά την ανάπαυση, ενώ στην ΠΑΥ είναι συνήθως μεγαλύτερη από 25 mmHg, όπως μετράται με δεξιό καρδιακό καθετηριασμό. Η καρδιά, στην προσπάθειά της να αντλήσει το αίμα προς τους πνεύμονες για να οξυγονωθεί, συναντά αυξημένες πιέσεις λόγω της πάχυνσης των αγγείων, με αποτέλεσμα προοδευτικά να καταπονείται, ο καρδιακός μυς να αποδυναμώνεται και να εμφανίζεται δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια που οδηγεί σε πρόωρο θάνατο», εξηγεί ο Δρ. Παναγιώτης Καρυοφύλλης, που είναι επεμβατικός καρδιολόγος, Επιμελητής Β΄ στο Τμήμα Αιμοδυναμικών Μελετών και Επεμβατικής Καρδιολογίας στο Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο(ΩΚΚ).
Σύμφωνα με τον ίδιο, πρόκειται για μία νόσο με εκτιμώμενο επιπολασμό 15-60 περιστατικών/εκατομμύριο πληθυσμού (βάσει του οποίου στην Ελλάδα αναμένονται περί τα 50 νέα περιστατικά ετησίως), με συχνότερη εμφάνιση στις γυναίκες και δυστυχώς και στα παιδιά και με μέση ηλικία εμφάνισης στους ενήλικες στα 50-55 έτη. Αν και σύμφωνα με διεθνείς καταγραφές οι νέες περιπτώσεις ανέρχονται σε 2-7/εκατομμύριο πληθυσμού ετησίως, στη χώρα μας δεν υπάρχουν ακόμη επίσημα δεδομένα, καθώς η καταγραφή της νόσου ξεκίνησε μόλις πριν λίγους μήνες.
Τα αρχικά συμπτώματα της νόσου, όπως ζαλάδα, δύσπνοια, κόπωση ή ελαφριά στηθάγχη είναι ήπια. Όσο η νόσος προχωρά και μαζί με αυτή και η προοδευτική δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας της καρδιάς, τα συμπτώματα γίνονται συχνότερα και εντονότερα, ενώ εμφανίζονται και άλλα όπως είναι το μελάνιασμα των άκρων και των χειλιών από την υποξαιμία, τα οποία δυστυχώς συχνά παραπέμπουν σε άλλες παθήσεις και καθυστερούν σημαντικά τη διάγνωση. «Δυστυχώς, τα τελευταία 20 χρόνια δεν έχουμε καταφέρει να μειώσουμε το χρονικό διάστημα που μεσολαβεί από την έναρξη των συμπτωμάτων μέχρι τη διάγνωση της πάθησης. Για αυτό με την πρώτη ανεξήγητη δύσπνοια καλό θα είναι ο καθένας από εμάς να υποψιαστεί την Πνευμονική Αρτηριακή Υπέρταση και να υποβληθεί σε ένα σύνολο διαγνωστικών εξετάσεων που θα τεκμηριώσουν την πάθηση. Η ΠΑΥ είναι μια καταστροφική νόσος. Η μόνη πρόληψη είναι η έγκαιρη διάγνωση, ώστε να δοθεί έγκαιρα η κατάλληλη θεραπεία προτού οι χαρακτηριστικές παθολογοανατομικές βλάβες των πνευμονικών αγγείων γίνουν μη αναστρέψιμες.» τονίζει ο Δρ. Καρυοφύλλης.
Πολυπαραγοντική και πολυγονιδιακή νόσος
Η ΠΑΥ είναι μια πολυπαραγοντική και πολυγονιδιακή νόσος, που χαρακτηρίζεται από σημαντική γενετική προδιάθεση. «Έχουν ανιχνευθεί τουλάχιστον 12 μείζονα γονίδια, που όταν μεταλλαχθούν αυξάνουν κατά πολύ τον κίνδυνο εμφάνισής της, καθώς και άλλα ελάσσονα γονίδια, που συνεισφέρουν λιγότερο στην εκδήλωση της νόσου. Σημαντικότερο από όλα φαίνεται ότι είναι το γονίδιο BMPR2 (Bone Morphogenetic Protein Receptor Type 2, σε ελληνική μετάφραση “υποδοχέας τύπου 2 μορφής οστικής μορφογενετικής πρωτεΐνης”), το οποίο εμπλέκεται σε πλήθος κυτταρικών λειτουργιών (όπως οστεογένεση, ανάπτυξη και διαφοροποίηση των κυττάρων) και εντοπίζεται μεταλλαγμένο στο 20% των σποραδικών μορφών ιδιοπαθούς ΠΑΥ και στο 80% των οικογενών μορφών», εξηγεί ο Αναπληρωτής Καθηγητής Γενετικής της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών και Διευθυντής του Κέντρου “Κεφαλογενετική”, Χρήστος Γιαπιτζάκης, συμπληρώνοντας πως υπάρχουν κάποιοι πολυμορφισμοί γονιδίων που συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης της νόσου, όπως αυτοί κάποιων γονιδίων του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης, το οποίο ρυθμίζει την αρτηριακή πίεση.
Σύμφωνα με τον Καθηγητή Γιαπιτζάκη, η ερευνητική ομάδα του οποίου την τελευταία 15ετία μελετά τους πολυμορφισμούς αυτών των γονιδίων, ο σημαντικότερος πολυμορφισμός που αυξάνει τον κίνδυνο για εμφάνιση ΠΑΥ και φαίνεται να συναντάται συχνά στον ελληνικό πληθυσμό, εντοπίζεται στο γονίδιο ενός ενζύμου που βρίσκεται κυρίως στα επιθηλιακά κύτταρα των πνευμόνων και σε μικρότερες συγκεντρώσεις στα αιμοφόρα αγγεία: «Το γονίδιο ονομάζεται “μετατρεπτικό ένζυμο της αγγειοτενσίνης” (ACE) και επηρεάζει την γονιδιακή έκφραση και την ποσότητα της παραγόμενης πρωτεΐνης. Τον τελευταίο χρόνο βρέθηκε και ένας λειτουργικός πολυμορφισμός του γονιδίου ενός άλλου ενζύμου που ονομάζεται “μετατρεπτικό ένζυμο 2 της αγγειοτενσίνης” (ACE2), το οποίο επίσης επηρεάζει την ποσότητα της παραγόμενης πρωτεΐνης και αυξάνει τον κίνδυνο νόσησης». Η ACE2 είναι η μεμβρανική πρωτεΐνη στην οποία προσδένεται ο κορωνοϊός της Covid-19 για να εισέλθει στα ανθρώπινα κύτταρα. Η πανδημία επιβαρύνει ιδιαίτερα τους ασθενείς με ΠΑΥ, αφού ο κορωναιός χτυπά πρωτογενώς το αναπνευστικό σύστημα, ενώ η αποσωλήνωσή τους, αν βρεθεί ΜΕΘ και διασωληνωθούν, έχει ελάχιστες πιθανότητες επιτυχίας. «Είναι λοιπόν προφανές ότι ο προληπτικός γενετικός έλεγχος για αυτούς τους συχνούς πολυμορφισμούς σε άτομα με βεβαρυμμένο ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό μπορεί να εντοπίσει έγκαιρα τον κίνδυνο νόσησής τους και να σώσει την ζωή τους μέσω παρακολούθησης και ενδεχόμενης στοχευμένης προφυλακτικής θεραπείας», καταλήγει ο Καθ. Γιαπιτζάκης.
Η διαχείριση της ΠΑΥ αποτελεί μια θεραπευτική πρόκληση
Το κακό με την «απρόσωπη» αυτή νόσο είναι ότι είναι…πολυπρόσωπη. Κάθε τύπος έχει τη δική του κλινική εμφάνιση, τα δικά του παθολογικά ευρήματα και αιμοδυναμικά χαρακτηριστικά και τη δική του θεραπευτική στρατηγική. Μέχρι στιγμής δεν υπάρχει κάποια αποτελεσματική φαρμακευτική θεραπεία για την αναστροφή της αγγειακής αναδιαμόρφωσης και την αναστολή της καρδιακής ανεπάρκειας της δεξιάς κοιλίας. «Υπάρχουν σήμερα στην χώρα μας εγκεκριμένα φάρμακα για τη νόσο αλλά είναι σημαντικό η διαγνωστική και θεραπευτική στρατηγική να εφαρμόζεται σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της νόσου σε ειδικά κέντρα και υπό την καθοδήγηση εξειδικευμένων γιατρών. Για κάποιες μορφές της πνευμονικής υπέρτασης οι θεραπευτικές επιλογές, που είναι περιορισμένες, στοχεύουν κυρίως στην αντιμετώπιση της υποκείμενης αιτίας. Τα τελευταία 25 χρόνια έχουν κυκλοφορήσει περισσότερα από δέκα ειδικά φάρμακα υψηλού κόστους που επιμηκύνουν το προσδόκιμο ζωής των ασθενών και βελτιώνουν την ποιότητα της ζωής τους, τα οποία χορηγούνται είτε ενδοφλέβια ή υποδόρια, είτε από το στόμα, ενώ κάποια είναι εισπνεόμενα. Το ευτύχημα για τη χώρα μας είναι ότι όλοι οι ασθενείς που τα χρειάζονται έχουν πρόσβαση σε αυτά και καλύπτονται από το Εθνικό Σύστημα Υγείας», διευκρινίζει ο καρδιολόγος του Ωνασείου.
Και κάπου εδώ βγαίνει η είδηση ότι μια από τις σπάνιες, αλλά πολύ σοβαρή μορφή πνευμονικής υπέρτασης, η Χρόνια Θρομβοεμβολική Πνευμονική Υπέρταση (CTEPH) (με χαμηλό επιπολασμό περί στις 3 περιπτώσεις/εκατομμύριο πληθυσμού), που προοδευτικά οδηγεί σε δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια και στον θάνατο, αποτελεί τη μοναδική δυνητικά ιάσιμη μορφή πνευμονικής υπέρτασης και μάλιστα με τη χρήση μοντέρνων επεμβατικών μεθόδων. Ο Δρ. Παναγιώτης Καρυοφύλλης, ο οποίος είναι ένας από τους δυο, μέχρι τώρα, επεμβατικούς καρδιολόγους στην Ελλάδα που έχει εκπαιδευτεί στην εφαρμογή μιας τέτοιας σύγχρονης επεμβατικής μεθόδου, εξηγεί: «Η αγγειοπλαστική των πνευμονικών αρτηριών με μπαλονάκι ή ΒΡΑ διεθνώς (Balloon Pulmonary Angioplasty) αποτελεί μια εναλλακτική, πολλά υποσχόμενη και αποτελεσματική θεραπευτική επιλογή για ασθενείς με Θρομβοεμβολική Πνευμονική Υπέρταση, οι οποίοι δεν μπορούν να εγχειριστούν για διάφορους λόγους. Η επεμβατική αυτή τεχνική, που υπερέχει της φαρμακευτικής αγωγής και είναι πλέον διαθέσιμη και στη χώρα μας, έχει εξελιχθεί σε μία πολύ σημαντική συνιστώσα του θεραπευτικού αλγόριθμου της πάθησης, καθώς φαίνεται να βελτιώνει τις αιμοδυναμικές παραμέτρους, τα συμπτώματα και τη λειτουργική ικανότητα της δεξιάς κοιλίας, παρουσιάζοντας ταυτόχρονα χαμηλό ποσοστό μειζόνων επιπλοκών, μακροπρόθεσμα οφέλη και θνητότητα που κυμαίνεται μεταξύ 0-2.7%».
Να σημειωθεί πως η πρόγνωση της CTEPH, εφόσον αυτή αφεθεί χωρίς αντιμετώπιση είναι κακή, με την 5ετή επιβίωση να φτάνει μόλις το 10% εάν η μέση πίεση της πνευμονικής αρτηρίας είναι περισσότερη από 50 mmHg. Στο Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο που συγκαταλέγεται πλέον σε ένα από τα λίγα Ευρωπαϊκά Κέντρα όπου εφαρμόζεται αυτή η τεχνική, έχουν ήδη πραγματοποιηθεί με ασφάλεια και με εξαιρετικά αποτελέσματα περί τις 180 τέτοιες επεμβάσεις.
Βιβλιογραφία:
Gintoni I, Adamopoulou M, Yapijakis C. The Angiotensin-converting Enzyme Insertion/Deletion Polymorphism as a Common Risk Factor for Major Pregnancy Complications. In Vivo 35(1):95-103, 2021.
Swietlik EM, Gräf S, Morrell NW. The role of genomics and genetics in pulmonary arterial hypertension. Glob Cardiol Sci Pract 30;2020(1):e202013, 2020.
Yapijakis C, Papakosta V, Vassiliou S. ACE gene variant causing high blood pressure may be associated with medication-related jaw osteonecrosis. In Vivo 33(2): 559-562, 2019.
Yapijakis C, Serefoglou Z, Voumvourakis C. Common Gene Polymorphisms Associated with Thrombophilia. Chapter in "Thrombosis, Atherosclerosis and Atherothrombosis - New Insights and Experimental Protocols”. M. Bozic-Mijovski (editor), InTech Publications, 2015.
Shrikrishna D, Astin R, Kemp PR, Hopkinson NS. Renin-angiotensin system blockade: a novel therapeutic approach in chronic obstructive pulmonary disease. Clin Sci 123(8):487-498, 2012.
Luo Y, Zou Y, Gao Y. Gene polymorphisms and high-altitude pulmonary edema susceptibility: a 2011 update. Respiration 84(2):155-162, 2012.