Το πόρισμα κάνει λόγο για σύνδρομο ομαδικής σκέψης (groupthink) που οδήγησε την εταιρεία να αγνοήσει γνωστούς κινδύνους για την ασφάλεια του υποβρυχίου.
Ακριβώς τρία χρόνια μετά το ναυάγιο που συγκλόνισε την παγκόσμια κοινή γνώμη, με πέντε ανθρώπους να χάνουν τη ζωή τους στα βάθη του Ατλαντικού, Καναδοί εμπειρογνώμονες ρίχνουν φως στα αίτια της τραγωδίας.
Το υποβρύχιο «Titan», με το οποίο η αμερικανική εταιρεία OceanGate έκανε καταδυτικές «εκδρομές» στο ναυάγιο του θρυλικού «Τιτανικού», χάθηκε στις 18 Ιουνίου 2023 σε διεθνή ύδατα, 740 ναυτικά μίλια μακριά από τις καναδικές ακτές. Μέσα σε λίγες μέρες, οι ερευνητές βρήκαν το ναυάγιο του πλοίου και κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι όλοι οι επιβάτες πέθαναν ακαριαία όταν η κατασκευή ουσιαστικά διαλύθηκε.
Εκείνη την ημέρα, η επιχείρηση υποστηριζόταν από ένα καναδικό φορτηγό πλοίο, το «Polar Prince», γεγονός που εξηγεί την εμπλοκή των καναδικών αρχών στην έρευνα.
Το λάθος της εταιρείας στην κατασκευή του υποβρυχίου, έκαναν ελάχιστες δοκιμές
Οι εμπειρογνώμονες διαπίστωσαν ότι το κύτος από ίνες άνθρακα του «Titan» υπέστη προοδευτική αστοχία, με τις ζημιές να συσσωρεύονται κατά τη διάρκεια κάθε κατάδυσης. Οι ιδιότητες του σκάφους κατά την κατασκευή του δεν ελέγχθηκαν ποτέ για να διασφαλιστεί ότι πληρούσαν τις θεωρητικές προδιαγραφές που χρησιμοποιήθηκαν στον σχεδιασμό, ενώ η κατασκευή του δεν ακολούθησε τις τυπικές μηχανικές πρακτικές, παρατηρούν στο πόρισμά τους.
Οι Καναδοί ειδικοί δήλωσαν ότι «δεν υπήρχε προηγούμενο με κατάδυση στα βάθη του ωκεανού ενός υποβρυχίου από ανθρακονήματα στο οποίο επιβαίνουν άνθρωποι και η εταιρεία αναγνώρισε, τόσο εσωτερικά όσο και δημόσια, ότι οι δραστηριότητές της ενείχαν κινδύνους».
Για να ελέγξει την αντοχή του βαθυσκάφους, αρχικά η OceanGate είχε κατασκευάσει ένα ζευγάρι μοντέλων που οι διαστάσεις τους αντιστοιχούσαν στο 1/3 του Titan. Σε αυτά τα μοντέλα έγιναν έξι δοκιμές. Και τα δύο μοντέλα απέτυχαν όταν έφτασαν σε βάθη κοντά στον τόπο ανάπαυσης του «Τιτανικού».
Τότε η εταιρεία άλλαξε τη σχεδίαση και την κατασκευή προκειμένου να μετριάσει την «κυματοποίηση» των ανθρακονημάτων. Είναι αυτή η συμπεριφορά του υλικού που μπορεί να αποδυναμώσει δραματικά την αντοχή του υλικού. Αυτό που δεν εντόπισαν οι μηχανικοί της ήταν πως στον κύλινδρο από ανθρακονήματα του «Titan» συσσωρεύονταν ζημιές κάθε φορά που εκτίθετο σε ακραίες πιέσεις.
«Η συνήθης μηχανική πρακτική θα ήταν να εκτίθενται μοντέλα πλήρους κλίμακας σε έναν πολύ σημαντικό αριθμό (εκατοντάδες, πιθανώς χιλιάδες) κύκλων δοκιμών», έγραψαν στο πόρισμα οι Καναδοί επιθεωρητές.
Η OceanGate πραγματοποίησε σχετικά λίγες δοκιμές στο τελικό σκάφος. Ενώ διεξήγαγε δοκιμές ισοδύναμες με το βάθος του «Τιτανικού» και βαθύτερα, δεν υπήρξε περαιτέρω ανάλυση για να κατανοηθεί εάν και πότε το κύτος θα μπορούσε να παρουσιάσει βλάβη μετά από επαναλαμβανόμενη χρήση. «Ο αριθμός των κύκλων σε ακραία πίεση που θα μπορούσε να αντέξει το κύτος πλήρους κλίμακας ήταν επομένως άγνωστος», αναφέρει το πόρισμα.
Το «Titan» ήταν φτιαγμένο από υλικά διαφορετικά από τα συμβατικά βαθυσκάφη
Οι Καναδοί εμπειρογνώμονες παρατηρούν πως στον συμβατικό σχεδιασμό υποβρυχίων χρησιμοποιούνται διαφορετικά υλικά και σχήματα από αυτά που χρησιμοποιήθηκαν στο μοιραίο βαθυσκάφος, διαπιστώνοντας ότι «η κατασκευή και οι δοκιμές του "Titan" δεν ακολούθησαν τις τυπικές μηχανικές πρακτικές». Οι επιθεωρητές μπόρεσαν να εξετάσουν υπολείμματα του υλικού που χρησιμοποιήθηκε για την κατασκευή του κύτους και βρήκαν δομικά ελαττώματα που φαίνεται πως αποδυνάμωσαν την ακεραιότητα του σκάφους.
Οι επιθεωρητές επισημαίνουν επίσης μια σειρά από περιπτώσεις στις οποίες το σκάφος ενδέχεται να είχε υποστεί ζημιές, όπως όταν συγκρούστηκε με την αριστερή πλώρη του «Τιτανικού» το 2022 ή όταν ταρακουνήθηκε από έναν δυνατό κρότο κατά την ανάδυση μερικές ημέρες αργότερα. Το σκάφος έμεινε επίσης εκτεθειμένο στα στοιχεία της φύσης για σχεδόν ένα χρόνο μεταξύ 2022 και 2023.
Ζημιές που συσσωρεύτηκαν έκαναν το 14ο ταξίδι μοιραίο
«Κάθε φορά που μια κατασκευή υφίσταται καταπόνηση, ενδέχεται να συσσωρεύονται μικρές ζημιές», αναφέρει το πόρισμα. «Όσο υψηλότερη είναι η επιβαλλόμενη καταπόνηση στη δομή, τόσο πιο γρήγορα θα συσσωρεύονται αυτές οι ζημιές».
Ενώ το σκάφος ολοκλήρωσε με επιτυχία 13 καταδύσεις, οι συσσωρευμένες αδυναμίες στα υλικά σήμαιναν ότι το 14ο ταξίδι ήταν μοιραίο. Ενώ δεν ανακτήθηκαν όλα τα συντρίμμια, οι ερευνητές εκτιμούν ότι η βλάβη του κύτους συνέβη 5,397 δευτερόλεπτα αφότου το πλήρωμα του υποβρυχίου έστειλε ένα μήνυμα κειμένου σε βάθος άνω των 3.000 μέτρων.
Το ακουστικό σύστημα παρακολούθησης που χρησιμοποιείται για την ειδοποίηση των πληρωμάτων για μια επικείμενη βλάβη της δομής «δεν είχε δοκιμαστεί για να αποδείξει ότι θα παρείχε με συνέπεια επαρκή προειδοποίηση» και όταν συνέβη η καταστροφή «δεν λειτούργησε, όπως προβλεπόταν, κατά τη διάρκεια του συμβάντος», σύμφωνα με το πόρισμα.
Η εταιρεία είχε απομακρύνει στελέχη που είχαν εκφράσει διαφωνίες
Κατά την εκτίμηση των κινδύνων, οι αποφάσεις της OceanGate επηρεάστηκαν, πάντα σύμφωνα με το καναδικό πόρισμα, από κοινωνικούς και ψυχολογικούς παράγοντες, καθώς και από την ίδια τη δομή της εταιρείας.
Οι εμπειρογνώμονες διαπίστωσαν ότι η εταιρική κουλτούρα παρουσίαζε «στενότητα, πιέσεις για ομοιομορφία και υπερεκτίμηση της ισχύος του ομίλου», χαρακτηριστικά που κατέστησαν τις καταδύσεις αυτές ακόμα πιο επικίνδυνες.
«Κατά τη διάρκεια της λειτουργικής ιστορίας της OceanGate… υπάλληλοι με εμπειρία σε συγκεκριμένους τομείς εγκατέλειψαν την εταιρεία ή απολύθηκαν αφού έθεσαν ανησυχίες σχετικά με την ασφάλεια ή εξέφρασαν διαφορετικές απόψεις από τον διευθύνοντα σύμβουλο», σημειώνεται στο πόρισμα, προσθέτοντας ότι η πίεση για επιβεβαίωση «επηρέασε τη λήψη αποφάσεων και τη διαχείριση κινδύνων της OceanGate σε σχέση με τη δομική ακεραιότητα και τη διάρκεια ζωής του κύτους πίεσης του "Titan"».
Κατά συνέπεια, η εταιρεία δεν γνώριζε για πόσο χρονικό διάστημα το σκάφος θα παρέμενε ασφαλές όταν χρησιμοποιούνταν επανειλημμένα για καταδύσεις στο βάθος του «Τιτανικού» και δεν κατάφερε να εντοπίσει και να μετριάσει βασικούς κινδύνους που σχετίζονταν με τη λειτουργία του.
Έλλειμμα εποπτείας στις προδιαγραφές κατασκευής υποβρυχίων
Πέρα από τον σχεδιασμό του «Titan» και την οργανωτική δομή της OceanGate, η έρευνα εντόπισε ένα ευρύτερο κενό στη διεθνή εποπτεία των υποβρυχίων.
Οι κατευθυντήριες γραμμές του Διεθνούς Ναυτιλιακού Οργανισμού σχετικά με τον σχεδιασμό και τη λειτουργία των υποβρυχίων δεν είναι δεσμευτικές για τα κράτη-μέλη, με αποτέλεσμα η εποπτεία να είναι ανομοιογενής σε παγκόσμιο επίπεδο.