Για την ιστορία...
Μπορούμε να εντοπίσουμε την έναρξη των πρώτων συζητήσεων περί φαρμακευτικής δαπάνης στις αρχές της δεκαετίας του '90. Τις συζητήσεις αυτές ακολούθησε η ενεργοποίηση της προκρούστειας λογικής του κράτους σύμφωνα με την οποία «ό,τι –φαίνεται να– περισσεύει, κόβεται».
Τα φαινόμενα όμως, συχνά, απατούν. Στη συγκεκριμένη περίπτωση η εξαπάτηση αυτή οφείλεται σε μια θεμελιώδη άγνοια: του γεγονότος ότι ο χώρος του φαρμάκου είναι πολύ πολύπλοκος για τέτοιου είδους απλουστεύσεις. Συγκεκριμένα, υπάρχουν διάφορες παράμετροι που είναι υπεύθυνες για αυτήν την πολυπλοκότητα, παρά την πεισματική εμμονή του κράτους να εστιάζει σε μία από αυτές: την τιμή του φαρμάκου. Όμως, οποιαδήποτε παρέμβαση στον ευαίσθητο αυτό χώρο, η οποία φιλοδοξεί να στεφθεί με κάποια επιτυχία, οφείλει να συνυπολογίσει και άλλα στοιχεία, όπως τον όγκο, αλλά και το μείγμα της συνταγογράφησης. Αυτή η μέθοδος ουδέποτε ακολουθήθηκε από τους ιθύνοντες στο χώρο της Υγείας. Αντίθετα, αυτό που ακολουθήθηκε ήταν μια παραδοσιακή απλουστευτική πολιτική προσέγγιση, απουσία μελέτης και σχεδιασμού, βασισμένη στις ελάχιστες δυνατές κινήσεις: αυτές των διαρκών μειώσεων των τιμών των φαρμάκων.
Θα δούμε, επομένως, εκεί στις αρχές της δεκαετίας του 1990 την πρώτη μείωση των τιμών των φαρμάκων κατά 13% και τα πρώτα αποτελέσματά της: η φαρμακευτική δαπάνη παρουσίασε αύξηση. Η ενεργοποίηση της προκρούστειας λογικής των διαρκών μειώσεων στην τιμή των γενοσήμων οδήγησε την τιμή των τελευταίων στο 40% της αρχικής τιμής, με την κατανάλωση των εγχωρίως παραγόμενων φαρμάκων να μειώνεται σταδιακά.
Επιπλέον, αν εξετάσουμε προσεκτικά τα στοιχεία της φαρμακευτικής δαπάνης, θα διαπιστώσουμε ότι τα ελληνικά, εγχωρίως παραγόμενα επώνυμα γενόσημα αφορούν σήμερα στο 17% της φαρμακευτικής δαπάνης, ενώ το υπόλοιπο 83% αφορά σε εισαγόμενα προϊόντα. Οι «δυναμικές» πολιτικές του Υπουργείου Υγείας παρεμβαίνουν, στα γενόσημα, δηλαδή, μόλις στο 3% περίπου της δαπάνης υγείας, αν λάβουμε υπόψη ότι εν έτει 2011 η δαπάνη του Ελληνικού Δημοσίου για φάρμακα αντιπροσώπευε το 16% της συνολικής δαπάνης υγείας και το 12% του συνολικού κόστους λειτουργίας των νοσοκομείων. Κατά συνέπεια, το 85% περίπου της δαπάνης υγείας αφορούσε σε άλλα είδη κόστους –όχι σε φάρμακα.
Το συμπέρασμα είναι το εξής: ουδέποτε χαράχτηκε από την πλευρά του κράτους μια βιώσιμη, με μακροχρόνιο ορίζοντα πολιτική στο χώρο του φαρμάκου. Έτσι, ως χώρα κινούμαστε διαχρονικά χωρίς σταθερό προσανατολισμό, σκοντάφτοντας διαρκώς στους σκοπέλους που δημιουργεί η κοντόφθαλμη μονομερής επέμβαση στο σκέλος των τιμών.
Περί του παρόντος: συνταγογράφηση με δραστική και υποκατάσταση
Η ίδια λογική φαίνεται να διέπει και την πιθανή εφαρμογή του μέτρου περί συνταγογράφησης βάσει της δραστικής ουσίας. Μπορούμε να αποδώσουμε συνοπτικά τις αναμενόμενες συνέπειες. Ο γιατρός μέχρι σήμερα έχει δύο επιλογές όσον αφορά τη συνταγογράφηση: μπορεί να δώσει αγωγή είτε με ένα πρωτότυπο φάρμακο (δηλαδή φάρμακο με προστασία πατέντου ακόμη σε ισχύ) είτε με ένα φθηνότερο καταξιωμένο επώνυμο γενόσημο, το οποίο έχει ήδη χρησιμοποιήσει και γνωρίζει. Με την συνταγογράφηση με δραστική, η δεύτερη επιλογή του ιατρού θα έχει σαν αποτέλεσμα η ευθύνη της συνταγογράφησης να μετατοπίζεται, στην πραγματικότητα, στον φαρμακοποιό ο οποίος επιλέγει για τον ασθενή ένα ανώνυμο φάρμακο, πιθανότατα άγνωστο στον ιατρό –αφού θα έχει επιλεγεί με μόνο κριτήριο τη χαμηλότερη τιμή και το οποίο κατά κανόνα θα προέρχεται από τρίτη χώρα χαμηλού κόστους, παρασκευασμένο υπό αμφίβολες διαδικασίες. Το αποτέλεσμα θα είναι ο ιατρός να στραφεί στην δοκιμασμένη λύση της συνταγογράφησης πρωτοτύπου, το οποίο γνωρίζει και εμπιστεύεται. Ο έλληνας ιατρός ήδη αντιδρά και τελικά δεν θα εμπιστευτεί –δικαίως– το εισαγόμενο, ανώνυμο γενόσημο. Αντίθετα, θα προτιμήσει –για τις ίδιες ενδείξεις– να συνταγογραφήσει τα ακριβότερα πρωτότυπα με προστασία πατέντου. Η εκτόξευση της φαρμακευτικής δαπάνης είναι προ των πυλών. Είναι χαρακτηριστικό το παράδειγμα ότι το 2011, παρότι υπήρξε μεσοσταθμική μείωση των τιμών των φαρμάκων κατά 30%, η φαρμακευτική δαπάνη μειώθηκε λιγότερο από 20% ,γιατί ένα μέρος της συνταγογράφησης στράφηκε προς τα ακριβότερα εισαγόμενα (υποκατάσταση), όπως άλλωστε διαπίστωσε και ο ΕΟΦ.
Η υποκατάσταση ενεργοποιεί ένα ντόμινο εξελίξεων αρχής γενομένης από τις επιπτώσεις στους ασθενείς, και ειδικότερα τους ρυθμισμένους. Αυτοί, προκειμένου να μην διακινδυνεύσουν την αλλαγή της θεραπείας τους –γεγονός που για μια σειρά χρόνιων και σοβαρών ασθενειών, όπως π.χ. η επιληψία, η υπέρταση, οι ψυχιατρικές νόσοι, μπορεί να οδηγήσει σε απορρύθμιση ή διακοπή θεραπειών και συνεπώς σε αναίτια τεράστιο επιπλέον κόστος– θα καταλήξουν να πληρώνουν από την τσέπη τους.
Τέλος, η εγχώρια φαρμακοβιομηχανία απαξιώνεται και καταδικάζεται σε θάνατο. Οι μεγαλοεισαγωγείς γενοσήμων που θα κατακλύσουν την αγορά με έναν πακτωλό φθηνών ανώνυμων γενοσήμων είναι απαλλαγμένοι από τα κόστη που βαρύνουν την ελληνική φαρμακοβιομηχανία και έτσι, είναι σε θέση να προσφέρουν εξαιρετικά χαμηλές τιμές προκειμένου να κερδίσουν την αγορά. Τα ολιγοπώλια που δημιουργούνται με αυτόν τον τρόπο επιτείνουν τη διάσπαση του κοινωνικού ιστού που ήδη δοκιμάζει η χώρα οδηγώντας στη δημιουργία ασθενών «δύο ταχυτήτων»: από τη μια μεριά τοποθετούνται οι οικονομικά αδύναμοι που θα καταφεύγουν στο φθηνότερο και αμφιβόλου ποιότητας φάρμακο και από την άλλη οι «έχοντες» που θα είναι σε θέση να πληρώνουν από την τσέπη τους για τη συνέχιση της θεραπείας τους.
Ο δρόμος προς τον μαρασμό της ελληνικής φαρμακοβιομηχανίας δεν είναι άμοιρος συνεπειών για την οικονομική ζωή της χώρας. Αν λάβουμε υπόψη τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του κλάδου, με την χαρακτηριστική εξαγωγική εξωστρέφεια, την ανάσα που δίνει στην πολύπαθη ελληνική οικονομία μέσω ασφαλιστικών και φορολογικών εισφορών και τη συμβολή στην εξισορρόπηση του ισοζυγίου των εμπορικών συναλλαγών δεν μπορεί παρά να συμπεράνουμε ότι η απαξίωσή του δημιουργεί ποικίλους κλυδωνισμούς.Είναι αδύνατον, πια, να ελπίζουμε στην ανάπτυξη, τη χαλάρωση της εξάρτησης και την ανατροπή του ζόφου που βιώνουμε, όταν βλέπουμε έναν από τους πλέον υποσχόμενους θύλακες ανάπτυξης να υφίσταται τέτοια μεταχείριση.
Λύσεις υπάρχουν
Το πρόβλημα δεν βρίσκεται στο 18% της δαπάνης, αλλά στην απουσία θεραπευτικών πρωτοκόλλων και ηλεκτρονικής συνταγογράφησης. Είναι απαραίτητο να υπάρχει ακριβής καταγραφή των φαρμάκων που χορηγούνται και των αντίστοιχων δαπανών. Έχουμε καταθέσει επανειλημμένα στο παρελθόν τις αναλυτικές μας προτάσεις για το ζήτημα αυτό.
Και βέβαια, είναι απαραίτητο να υπάρξει ενοποίηση των στοιχείων που δημοσιοποιούνται και αφορούν τη φαρμακευτική δαπάνη. Κυριολεκτικά, δεν γνωρίζουμε τι ακριβώς μετράμε. Είναι απαραίτητο να υιοθετήσουμε μια ξεκάθαρη μεθοδολογία για τον υπολογισμό της, και μάλιστα το συντομότερο δυνατόν. Η εφαρμογή της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης μπορεί να δώσει λύση στις ανεπάρκειες της καταγραφής της φαρμακευτικής δαπάνης. Πέραν της απαραίτητης μηχανογράφησης και του ελέγχου της υπερσυνταγογράφησης είναι εντελώς αναγκαίο να υπάρξει συγκράτηση της υποκατάστασης παλαιών φαρμάκων από νέα ακριβότερα, τιμές αναφοράς και σύστημα rebate, καθώς επίσης και εφαρμογή ασφαλιστικής τιμής.
Θεόδωρος Κωλέτης
Αντιπρόεδρος Πανελλήνιας Ένωσης Φαρμακοβιομηχανίας